new_header

 

Tu jesteś:

 

Dane rodziców/opiekunów prawnych

 

................................................................................................

(imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego)

 

................................................................................................

(imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego)

 

.........................................................................................

 (telefon kontaktowy) (kontaktowy adres e-mail)

 

Wniosek o przyjęcie dziecka na dyżur wakacyjny

 

do ………………………………………………………………………………

(nazwa i adres przedszkola/szkoły podstawowej)

 

 

Proszę o przyjęcie na dyżur wakacyjny ……………………………………………………ur. ……………………,

(imię i nazwisko dziecka)                                         (data urodzenia)  

 

zamieszkałej/zamieszkałego …………………………………………………………………………………………..

(adres zamieszkania dziecka –miasto-dzielnica – ulica i nr domu)

 

Obecnie dziecko uczęszcza do przedszkola/oddziału przedszkolnego

 

………………………………………………………………………………………………………………….tj. do

(nazwa i adres przedszkola/szkoły podstawowej)

 

a)      przedszkola/szkoły, do której składa wniosek o przyjęciena dyżur wakacyjnyTAK/NIE*

b)      innego samorządowego przedszkola/oddziału przedszkolnego w szkole w dzielnicy m.st. Warszawy,
w której mieści się dyżurujące przedszkole/oddział przedszkolny TAK/NIE*

c)      samorządowego przedszkola/oddziału przedszkolnego w innej dzielnicy m.st. Warszawy TAK/NIE*

 

W dyżurującym  przedszkolu/szkole dziecko będzie przebywało w terminie od ..……………do……………..


w godzinach od..……… do…………(np. od 7.00 do 16.30)oraz korzystało z wyżywieniatj.…….…… posiłków

(1,2,3posiłków)
- śniadania, obiadu, podwieczorku (proszę podkreślićwłaściwe).

 

Oświadczenie rodziców/opiekunów prawnych

 

Oświadczam, że podane dane są zgodne ze stanem faktycznym. 

 

Przyjmuję do wiadomości, że potwierdzeniem zapisu dziecka na dyżur wakacyjnybędzie wniesienie opłaty za wyżywienie,
w terminie 21 dni od opublikowania list dzieci zakwalifikowanych na dyżur,
w wysokości i na rachunek wskazany przez dyrektora przedszkola/szkołyprowadzącej dyżur. W treści przelewu należy wpisać – „opłata za wyżywienie na dyżurze wakacyjnym- imię i nazwisko dziecka”.

 

Brak wniesienia opłaty za wyżywienie we wskazanym terminie będzie oznaczał rezygnację rodziców/opiekunów prawnych z miejsca w dyżurującym przedszkolu/oddziale przedszkolnym w szkole.

 

Zobowiązuję się również do uiszczenia opłaty zakorzystanie z wychowania przedszkolnego w przedszkolu dyżurującym
w czasie przekraczającym wymiar zajęć, w ramach których przedszkole zapewnia bezpłatne nauczanie, wychowanie i opiekę  zgodnie z uchwałą nr LXXXIV/2166/2014  Rady m.st. Warszawy z dnia 26 czerwca 2014 r. w sprawie opłat za korzystanie
z wychowania przedszkolnego i czasu przeznaczonego na bezpłatne nauczanie, wychowanie i opiekę w przedszkolach
m.st.Warszawy.

 

Oświadczenie dotyczące danych osobowych

 

Dane osobowe zawarte we wniosku będą wykorzystywane wyłącznie w celu przyjęcia dziecka na dyżur wakacyjny i organizacji opieki nad dzieckiem w dyżurującym przedszkolu/szkole. Administratorem danych osobowych jest dyrektor przedszkola/szkoły, do którego złożono wniosek .

 

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych podanych we wniosku. Oświadczam, że mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu do treści danych oraz ich poprawiania - zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r.
o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 roku poz. 1182 z późn.zm.). 

 

Warszawa, dnia …………………       ………………………………...                       ………………………………….

                 (podpis rodzica/opiekuna prawnego)    (podpis rodzica/opiekuna prawnego)

 

Adnotacje dyrektora przedszkola/szkoły

 

…………………………………………………………………………………………………………………………...

 

…………………………………………………………………………………………………………………………...

 

…………………………………………………………………………………………………………………………...

 

…………………………………………………………………………………………………………………………...

 

…………………………………………………………………………………………………………………………...

 

 

 

 

…………………………………………………                                                 ………………………………………………....

            (pieczątka przedszkola/szkoły)                                                                                        (pieczątka i podpis dyrektora przedszkola/szkoły)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

stat4u